¿Hasta qué edad se indica la dosis pediátrica de la vacuna contra la hepatitis A?
La formulación pediátrica se puede aplicar desde los 12 meses de vida hasta los 18 años inclusive. Los adolescentes de 19 años o más deben recibir la formulación para adultos.
Hasta el momento, en la Argentina, hay cuatro marcas comerciales: Havrix®, Vaqta®, Avaxim ® y Virohep®A. Las tres primeras tienen presentación pediátrica: Havrix 720 UE®, Vaqta 25® y Avaxim 80®, mientras que la Virohep A tiene una sola formulación que se utiliza en niños y adultos, en forma indistinta.
Con referencia a la vacuna combinada A+B, en presentación pediátrica y adultos, la primera se administra desde los 12 meses hasta los 17 años (Twinrix® pediátrica), y la de adultos, a partir de los 18 años.
¿En qué pacientes está indicada la profilaxis con gammaglobulina tras un contactocon VHA?
La gammaglobulina aplicada por vía intramuscular previene el 85% de las formas intomáticas de la enfermedad, si bien su indica ción como profilaxis posexposición es cada vez más restringida. Con criterio individual se podría indicar en:
• Todos los contactos familiares convivientes y contactos sexuales no vacunados pueden recibir la gammaglobulina estándar 0,02 ml/kg IM dentro de las 2 semanas posexposición al caso índice. No debe aplicarse pasado ese lapso. En los niños <1 año, la dosis de gammaglobulina puede ser de 0,02-0,06 ml/kg, ya que estos no recibirán vacuna en forma concomitante.
• Otra indicación de gammaglobulina es el neonato de madre que cursa la enfermedad 2 semanas antes del parto o 1 semana después de éste. La dosis indicada es de 0,02 a 0,06 ml/kg IM.
• La indicación se extiende a los contactos del caso índice en los jardines maternales.
• Inmunosuprimidos susceptibles.
No se aplica gammaglobulina en caso de brotes escolares, comunidades cerradas o grandes comunidades.
En la actualidad, está indicada la vacuna en los niños >1 año (siempre que no hayan sido vacunados previamente), sobre todo en la primera semana del contacto, y en regiones o países de mediana o alta endemicidad donde la exposición es constante.
¿En qué pacientes está indicada la profilaxis con gammaglobulina tras un contactocon VHA?
La gammaglobulina aplicada por vía intramuscular previene el 85% de las formas intomáticas de la enfermedad, si bien su indica ción como profilaxis posexposición es cada vez más restringida. Con criterio individual se podría indicar en:
• Todos los contactos familiares convivientes y contactos sexuales no vacunados pueden recibir la gammaglobulina estándar 0,02 ml/kg IM dentro de las 2 semanas posexposición al caso índice. No debe aplicarse pasado ese lapso. En los niños <1 año, la dosis de gammaglobulina puede ser de 0,02-0,06 ml/kg, ya que estos no recibirán vacuna en forma concomitante.
• Otra indicación de gammaglobulina es el neonato de madre que cursa la enfermedad 2 semanas antes del parto o 1 semana después de éste. La dosis indicada es de 0,02 a 0,06 ml/kg IM.
• La indicación se extiende a los contactos del caso índice en los jardines maternales.
• Inmunosuprimidos susceptibles.
No se aplica gammaglobulina en caso de brotes escolares, comunidades cerradas o grandes comunidades.
En la actualidad, está indicada la vacuna en los niños >1 año (siempre que no hayan sido vacunados previamente), sobre todo en la primera semana del contacto, y en regiones o países de mediana o alta endemicidad donde la exposición es constante.
¿Es útil la vacuna para prevenir el contagio en los contactos familiares e institucionales?
Sí. En niños >1 año no vacunados, se indica la vacuna anti-hepatitis A en los mismos casos señalados en el punto 3, excepto que se trate de huéspedes inmunocomprometidos o bajo tratamiento inmunosupresor. Cuanto más precoz sea la aplicación posexposición, mayor será la posibilidad de prevenir la enfermedad.
Los brotes institucionales deben manejarse, según los criterios epidemiológicos de la jurisdicción.
Por lo general, en la Argentina, corresponde aplicarla a aquellos >1 año y <15 años, ya que después de esta edad, más del 90% de la población es inmune a la enfermedad.
¿Hasta cuándo se puede administrar vacuna o gammaglobulina como profilaxis después del contacto con un paciente con hepatitis A?
La gammaglobulina debe aplicarse dentro de los 14 días posexposición. La administración de la vacuna como profilaxis posexposición familiar es útil para prevenir la enfermedad dentro de la semana del contacto. Cuando se habla de protección frente a brotes institucionales, se debe tener en cuenta que, en nuestro país, los brotes pueden ser periódicos. En estos casos, el tiempo para la vacunación se homologa al período de 2 semanas para la aplicación de la gammaglobulina; de este modo, se busca un efecto protector a mediano o largo plazo, en un medio epidemiológico desfavorable.
Como se documentó en el estudio de Monroe, en 1992, la posibilidad de que aparezcan casos de hepatitis A en un brote, cuando se emplea vacuna para controlarlo, está limitada a los 21 días posvacunación. El paciente pudo haber estado en período de incubación cuando se aplicó la vacuna, por lo que ésta no fue eficaz. La vacunación en período de incubación no agrava la enfermedad. Estos datos también se han observado frente a vacunación en brotes en la Ciudad y Provincia de Buenos Aires (datos no publicados).
Si un paciente no puede recibir vacuna por su condición clínica o porque tiene menos de 1 año, debe recibir gammaglobulina en las dosis habituales.
Con criterio individual, se recomienda que el contacto que recibió una primera dosis de vacuna frente al brote, reciba la segunda dosis con 6 meses de intervalo, para garantizar la inmunidad a largo plazo.
Debe tenerse en cuenta que la administración de gammaglobulina estándar invalida la aplicación de vacunas a virus vivos (triple viral, varicela) por 3-5 meses.
¿Desde que edad se aconseja efectuar serología antes de la vacunación contra la hepatitis A?
Esta pregunta tiene diferentes respuestas según la óptica desde donde se la analice: antecedentes personales, lugar de residencia y circunstancias de su aplicación. Tomemos como referencia que, en la Argentina, la epidemiología es muy variable, según las jurisdicciones y las condiciones de vida de las personas.
En la revista Archivos Argentinos de Pediatría (2003;10:93-98), se publicó un trabajo realizado en adolescentes de Mar del Plata, en el que se observó que, según los antecedentes personales, familiares y el medio ambiente donde vivían, la prevalencia de anticuerpos positivos era muy diferente en los distintos grupos. Sobre la base de esos datos, algunos niños podrían haber recibido la vacuna en la adolescencia sin serología previa. En otros casos, la prevalencia es mucho mayor a edades menores. En la Ciudad de Buenos Aires, el 97,7% de la población tiene acceso a agua potable y el 94,9% cuenta con desagües cloacales (INDEC 2000); aun así, hay estudios seroepidemiológicos que muestran una prevalencia de IgG anti-virus de la hepatitis A del 10%-30% en niños <5 años. Por lo tanto, si se vacuna a los niños >2 años sin serología previa, es probable que 1 de cada 4 vacunas aplicadas, sea innecesaria.
Los datos tampoco son uniformes en toda la Ciudad de Buenos Aires. En 2003, hubo asentamientos donde la tasa de incidencia de la enfermedad superó largamente los 500 casos/100.000 habitantes, mientras que, en otros, casi no se notificó la enfermedad. En estas últimas áreas, en niños sin antecedentes personales o familiares de enfermedad, la indicación de vacuna sin serología previa puede extenderse quizás durante la primera década de la vida, mientras que, en las áreas menos favorecidas, esta postura no es tan clara.
Es evidente que conocer la epidemiología del lugar hará más racional el momento de indicación de la serología, frente al caso particular. Asimismo, debe tenerse en cuenta la circunstancia de la indicación de la vacuna, como se señaló al principio. Si fuera indicada para cortar un brote familiar o institucional, no debe realizarse serología previa a <15 años, y se debe vacunar en forma inmediata para cortar el brote.
En adolescentes o adultos >15 años, la probabilidad de que sean inmunes (prevalencia de IgG anti-VHA +) es >90%, siempre con respecto a la Ciudad de Buenos Aires, por esto no debe indicarse la vacuna en forma rutinaria.
En otras jurisdicciones, el porcentaje puede ser mayor aún; por lo que se recomienda que la población adulta expuesta a mayor riesgo de contagio de hepatitis A (maestras, trabajadores de escuelas, trabajadores de la salud, principalmente dentro del equipo de pediatría, etc.), conozca su serología con anterioridad y, si son susceptibles, sean vacunados, para evitar problemas frente un brote.